Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i
opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji
wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy
92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad
dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami
członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z
dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie
niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187
z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej,
zamieszczone w niniejszej ustawie - z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą
Polską członkostwa w Unii Europejskiej - dotyczą ogłoszenia tych aktów w
Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej - wydanie specjalne; tekst jedn. Dz.U.
z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych,
jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej
będących
właścicielami
nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości
lub obiektów budowlanych, użytkownikami
wieczystymi gruntów,
posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich
części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub
jednostki samorządu
terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub
współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi
jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami
nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących
wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie,
bądź
wygaśnięcie obowiązku
podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy...............................
właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
|
|
3. Wójt Gminy
.....................................
Adres
............................................................................................................................................................................................................
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy
składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy
składającego deklarację będącego osobą fizyczną
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
|
|
4. Rodzaj składającego
deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. osoba fizyczna q 2.
osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
|
|
5. Rodzaj własności,
posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. właściciel q 2.
współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np.
dzierżawca, najemca) q 8. współposiadasz
zależny (np. dzierżawca, najemca)
|
|
6. Miejsce/a (adres/y)
położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków,
lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
|
|
7. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona
jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów ( Uwaga! Wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości )
|
|
8. Nazwa pełna * /
Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
|
|
9. Nazwa skrócona* / imię
ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy
osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) **
|
|
10. Identyfikator REGON* /
Numer PESEL**
|
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
|
|
11. Kraj
|
12. Województwo
|
13. Powiat
|
|
14. Gmina
|
15. Ulica
|
16. Numer domu / Numer
lokalu
|
|
17. Miejscowość
|
18. Kod pocztowy
|
19. Poczta
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA
DEKLARACJI
|
|
20. Okoliczności (zaznaczyć
właściwą kratkę)
q 1. deklaracja na dany rok q 2. korekta deklaracji rocznej q 3.
wygaśnięcie obowiązku podatkowego
q 4.powstanie
obowiązku podatkowego w trakcie roku q 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z
wyjątkiem zwolnionych)
|
|
Wyszczególnienie
|
Podstawa opodatkowania
|
Stawka podatku wynikająca
z Uchwały Rady Gminy............... (ogłoszona
w Dz. Urzędowym Województwa ......... w roku poprzedzającym dany rok podatkowy)
w zł,gr
|
Kwota podatku
w zł, gr
(należy zaokrąglić do
pełnych dziesiątek groszy)
|
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga!
Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)
|
|
1. związanych z prowadzeniem działalności
gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i
budynków
|
21.
................... m2
|
22.
.................,.......
|
23.
.................,.......
|
|
2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne
retencyjne lub elektrowni wodnych
|
24.
.................... ha
|
25.
.................,.......
|
26.
.................,.......
|
|
3. pozostałe
grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności
pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
|
27.
................... m2
|
28.
.................,.......
|
29.
.................,.......
|
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
|
|
1. mieszkalnych - ogółem
|
30.
..................... m2
|
31.
.................,.......
|
32.
.................,.......
|
|
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
33.
...........................
m2
...........................
m2
|
34.
........................,........
........................,........
|
35.
........................,........
........................,........
|
* Do powierzchni użytkowej
budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po
wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem
powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa
się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
|
|
2. związanych z prowadzeniem działalności
gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
36.
........................... m2
...........................
m2
...........................
m2
|
37.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
38.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
|
3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
39.
..................... m2
...........................
m2
...........................
m2
|
40.
.................,.......
........................,........
........................,.........
|
41.
.................,.......
........................,........
........................,.........
|
|
4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
42.
......................m2
...........................
m2
...........................
m2
|
43.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
44.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
|
5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie
odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje
pożytku publicznego
w
tym:
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
45.
..................... m2
...........................
m2
...........................
m2
|
46.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
47.
.................,.......
........................,........
........................,........
|
D.3 BUDOWLE
|
|
1.
budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o
podatkach dochodowych)
|
48.
.................,.......
|
49.
....................
|
50.
.................,.......
|
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
|
|
Kwota podatku*
Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy)
|
51.
.................,.......
|
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać
powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis
prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
|
|
52. Imię
|
53. Nazwisko
|
|
54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
|
55. Podpis (pieczęć)
składającego / osoby reprezentującej składającego
|
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
|
|
56. Uwagi organu
podatkowego
|
|
57. Identyfikator przyjmującego formularz
|
58. Data i podpis
przyjmującego formularz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|