Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i
opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji
wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy
92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad
dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami
członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z
dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie
niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187
z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej,
zamieszczone w niniejszej ustawie - z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą
Polską członkostwa w Unii Europejskiej - dotyczą ogłoszenia tych aktów w
Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej - wydanie specjalne; tekst jedn.
Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych
będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi
nieruchomości lub obiektów
budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości
lub ich części albo obiektów budowlanych
lub ich części,
stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności
mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia
mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy........................ właściwy ze
względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
|
|
3. Wójt Gminy
.....................................
Adres
............................................................................................................................................................................................................
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
|
|
4. Rodzaj własności,
posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np.
dzierżawca, najemca) q 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca,
najemca)
|
|
5. Miejsce/a (adres/y)
położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków,
lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
|
|
6. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona
jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości)
|
|
7. Nazwisko, pierwsze
imię, drugie imię
|
|
8. Imię ojca, imię matki,
data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej
nie nadano numeru PESEL )
|
|
9. Numer PESEL/REGON
|
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
|
|
10. Kraj
|
11. Województwo
|
12. Powiat
|
|
13. Gmina
|
14. Ulica
|
15. Numer domu / Numer
lokalu
|
|
16. Miejscowość
|
17. Kod pocztowy
|
18. Poczta
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA
INFORMACJI
|
|
19. Okoliczności
(zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. informacja składana po raz pierwszy
q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z
wyjątkiem zwolnionych)
|
|
|
|
|
|
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)
|
|
1. związanych z prowadzeniem działalności
gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i
budynków
|
20.
............................................................................
m2
|
|
2. pod
jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
|
21.
............................................................................
ha
|
|
3. pozostałe
grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku
publicznego przez organizacje pożytku publicznego
|
22.
............................................................................
m2
|
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA
BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
|
|
1. mieszkalnych - ogółem
|
23.
............................................................................
m2
|
|
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
24.
................................................................................................
m2
................................................................................................
m2
|
* Do powierzchni użytkowej
budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po
wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem
powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa
się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
|
|
2. związanych z prowadzeniem działalności
gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej ogółem
w tym:
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
25.
..............................................................................
m2
.................................................................................................
m2
.................................................................................................
m2
|
|
3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
w tym:
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
26.
.............................................................................
m2
................................................................................................
m2
................................................................................................
m2
|
|
4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem
w tym:
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
27.
............................................................................
m2
................................................................................................
m2
................................................................................................
m2
|
|
5. pozostałych ogółem, w tym zajęte
na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego
przez organizacje pożytku publicznego
w tym:
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
|
28.
............................................................................
m2
...............................................................................................
m2
...............................................................................................
m2
|
D.3 BUDOWLE
|
|
1. budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o
podatkach dochodowych)
|
29.
.........................................................................,.......
|
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać
powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis
prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
|
|
30. Imię
|
31. Nazwisko
|
|
32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
|
33. Podpis (pieczęć)
składającego / osoby reprezentującej składającego
|
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
|
|
34. Uwagi organu
podatkowego
|
|
35. Identyfikator przyjmującego formularz
|
36. Data i podpis
przyjmującego formularz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|