|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym
(tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób
prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości
prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów,
użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność
Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób
fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami
prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi
osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie,
bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających
wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy .......................właściwy ze
względu na miejsce położenia gruntów.
|
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
|
|
|
3. Wójt Gminy
.....................................
Adres
............................................................................................................................................................................................................
|
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy
składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy
składającego deklarację będącego osobą fizyczną
|
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
|
|
|
4. Rodzaj składającego
deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. osoba fizyczna q 2.
osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
|
|
|
5. Rodzaj własności,
posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. właściciel q 2.
współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np.
dzierżawca) q 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
|
|
|
6. Miejsce/a (adres/y)
położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga!
Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości
|
|
|
7. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona
jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości)
|
|
|
8. Nazwa pełna* /
Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
|
|
|
9. Nazwa skrócona* / imię
ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy
osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**
|
|
|
10. Identyfikator REGON* /
Numer PESEL**
|
|
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
|
|
|
11. Kraj
|
12. Województwo
|
13. Powiat
|
|
|
14. Gmina
|
15. Ulica
|
16. Numer domu / Numer
lokalu
|
|
|
17. Miejscowość
|
18. Kod pocztowy
|
19. Poczta
|
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA
DEKLARACJI
|
|
|
20. Okoliczności
(zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. deklaracja
roczna q 2. korekta deklaracji rocznej
|
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie
ze zwolnionymi)
|
|
|
Klasy użytków wynikające
z ewidencji gruntów i budynków
|
Powierzchnia gruntu w
hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z
dokładnością do 1 m. kw
|
Liczba hektarów
przelicze-niowych
|
Stawka z
1 ha (przelicze-niowego
lub fizycznego) w zł, gr
|
Wymiar podatku rolnego w
zł, gr
|
|
Ogółem
|
Nie podlegające
przeliczeniu na ha przeliczeniowe
|
Podlegające przeliczeniu
na hektary przeliczeniowe
|
|
|
Grunty orne
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sady
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Użytki zielone
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty rolne zabudowane
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty pod stawami
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c) grunty pod stawami niezarybionymi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rowy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem
( bez zwolnień)
|
|
|
|
|
|
|
|
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać
rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z
jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
|
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
|
|
|
|
1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie
gruntów
|
|
|
|
2. inwestycyjne
|
|
|
|
3. górskie
|
|
|
|
4. inne
|
|
|
|
Razem
|
|
|
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
|
|
|
|
Kwota podatku
Różnica kwot z D-F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )
|
|
|
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
|
|
|
21. Imię
|
22. Nazwisko
|
|
|
23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
|
24. Podpis (pieczęć)
składającego / osoby reprezentującej składającego
|
|
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
|
|
|
23. Uwagi organu
podatkowego
|
|
|
25. Identyfikator przyjmującego formularz
|
26.Data i podpis
przyjmującego formularz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
