|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku
rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób
fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi
gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na
podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym
rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa
lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności
mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy.................. właściwy ze względu
na miejsce położenia gruntów.
|
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
|
|
|
3. Wójt Gminy
.....................................
Adres
............................................................................................................................................................................................................
|
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
|
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
|
|
|
4. Rodzaj własności,
posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. właściciel q 2.
współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny
q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny
(np. dzierżawca) q 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
|
|
|
5. Miejsce/a (adres/y)
położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga!
Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
|
|
|
6. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona
jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości)
|
|
|
7. Nazwisko, pierwsze
imię, drugie imię
|
|
|
8. Imię ojca, imię matki,
data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie
nadano numeru PESEL)
|
|
|
9. Numer PESEL/REGON
|
|
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
|
|
|
10. Kraj
|
11. Województwo
|
12. Powiat
|
|
|
13. Gmina
|
14. Ulica
|
15. Numer domu / Numer
lokalu
|
|
|
16. Miejscowość
|
17. Kod pocztowy
|
18. Poczta
|
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA
INFORMACJI
|
|
|
19. Okoliczności
(zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany
rok q 2. korekta uprzednio złożonej informacji
|
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie
ze zwolnionymi)
|
|
|
Klasy użytków wynikające
z ewidencji gruntów i budynków
|
Powierzchnia
gruntu w hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw.
|
|
|
Grunty orne
|
|
|
|
I
|
|
|
|
II
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
V
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
Sady
|
|
|
|
I
|
|
|
|
II
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
V
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
Użytki zielone
|
|
|
|
I
|
|
|
|
II
|
|
|
|
III
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
V
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
Grunty rolne zabudowane
|
|
|
|
I
|
|
|
|
II
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
III
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
IVb
|
|
|
|
V
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
Grunty pod stawami
|
|
|
|
a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i
pstrągiem
|
|
|
|
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)
|
|
|
|
c) grunty pod stawami niezarybionymi
|
|
|
|
Rowy
|
|
|
|
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR
|
|
|
|
I
|
|
|
|
II
|
|
|
|
IIIa
|
|
|
|
III
|
|
|
|
IIIb
|
|
|
|
IVa
|
|
|
|
IV
|
|
|
|
V
|
|
|
|
VI
|
|
|
|
VIz
|
|
|
|
Razem
|
|
|
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać
rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z
jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
|
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
|
|
|
20. Imię
|
21. Nazwisko
|
|
|
22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
|
23. Podpis (pieczęć)
składającego / osoby reprezentującej składającego
|
|
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
|
|
|
24. Uwagi organu
podatkowego
|
|
|
25. Identyfikator przyjmującego formularz
|
26. Data i podpis
przyjmującego formularz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
